やさしい終活保険⽤お申し込みの方へ

「保険にご加入される方」(契約者)と「保障の対象となる方」(被保険者)、クレジットカードの名義人は、全て同じ人である必要があります。

インターネットメールを受信できるEメールアドレスが必要です。お申込み完了後、お申込み内容の確認メールをお送りしますので、下記ドメイン指定受信の設定をお願いします。

お申込後、弊社から契約内容の確認のご連絡を取らせていただきます。ご連絡が取れない場合は、ご契約が成立しないことがあります。

契約申込フォーム

ご契約の流れ

  1. 申込入力・確認
    (お客様情報、告知)
  2. クレジットカード情報の
    入力・申込完了
  3. 審査後、
    ご契約の成立

1.意向把握書

申込日の記入前に必ず、□にチェックをつけてください。

当初意向把握

お客様がお申し込みを希望される保障内容をご確認ください。なお、お客様のご意向を確認するものであって、実際のお申し込みの保障内容を特定するものではありません。

2.記入日(申込日・告知日)

記入日
(申込日・告知日)

3.保険契約者・被保険者

氏名
フリガナ
セイ
メイ
性別
生年月日
責任開始日 満
現住所 郵便
番号
(半角数字、ハイフン無し)
都道
府県
市町村
住所
詳細

ご連絡先
電話番号
ご自宅 (半角数字、ハイフン無し)
携帯電話 (半角数字、ハイフン無し)
メールアドレス

4.死亡保険金受取人

被保険者の配偶者または2親等以内の親族をご指定ください。その他の⽅を指定される場合は、当社までご相談ください。

氏名
フリガナ
セイ
メイ
被保険契約者
からみた続柄
告知書
告知書は、被保険者ご本人様が、ありのままを正確にご記入ください。
  • このフォームによる告知は、この保険契約を当社がお引き受けするかどうかを決める重要な事項です。
    告知内容によっては、ご契約をお引き受けできない場合がございます。
  • ご記入いただいた内容が事実と異なっていた場合には、契約を解除させていただき、
    保険金のお支払いができないことがあります。

5.告知事項欄

告知事項1〜4のすべてについて「はい」「いいえ」にチェックをしてください。

1

現在入院中ですか。または、医師の診察を受けた結果、
入院・手術を勧められていますか?

「はい」の場合、
ご加入いただけません。
2 過去5年以内にがん(白血病、悪性リンパ腫、肉腫、GISTを含む悪性腫瘍をいいます。)または肝硬変で入院・手術をしたことがありますか? 1、2のいずれか一つでも「はい」の場合、ご加入いただけません。
3 過去5年以内に継続して7日以上の入院をしたことがありますか? 3、4のいずれか一つでも「はい」に該当する場合は下表もご入力ください。
4 過去5年以内に手術をしたことがありますか?
  • 上記3・4に該当の場合は必ず時期を治療状況にご記⼊ください。

  • 入院とは、入院日数にかかわらず、治療のための入院、検査入院、教育入院を含みます。正常分娩による入院は含みません。

  • 手術とは、「悪性新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結石破砕術」、「ファイバースコープまたは血管・咽頭・胸・腹部臓器手術」、「新生物根治放射線照射」、「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」および先進医療における手術を含みます。

記入欄
傷病名

告知日現在の状況
治療状況
傷病名

告知日現在の状況
治療状況

6.加入コースと保険料

保険金額を選択
すると
保険料が
表示されます

あなたの保険料

約款等のご確認
下記ご確認頂き、同意いただけましたら次の項目へお進みください。

7.最終意向確認欄

お申し込みの保険商品が保険契約者様ご本人のご意向に合致している場合は、□をチェックしてください。

すべて最終的な意向に
沿っているので
この保険を申し込みます

  • 保険契約者様のご意向
万が一のための、「死亡保険」
  • 保険契約者様にご確認いただきたい事項
  • 契約概要、注意喚起情報の内容をお読みいただいた上で保険商品の内容が最終的なご意向に沿っていることをご確認いただけましたか。

  • 次に掲げる事項は最終的なご意向に沿った内容ですか?

    ・保障内容(保険金支払い事由)
    ・保険金額 ・保険料
    ・保険期間 ・解約返戻金が生じないこと

  • お申し込みいただく保険商品は、総合的に判断して最終的なご意向に沿った内容となっていますか?